姓 名

学 号

照

片

身份证号

专 业

思想政治表现

外语四级、学位外语或二外成绩

毕业设计（论文）成绩

是否毕业

申请

理由

说明未被授予学位的原因和符合补授学位授予的条件

本人签名：

系学位

评定委员会意见

主席签字： 单位盖章

年 月 日

教务处

意见

负责人签字： 单位盖章

年 月 日

学校学

位评定

委员会

意见

主席签字： 单位盖章

年 月 日

备注

表格填写避免涂改和污损。